別紙１
事業計画書兼収支予算書（耐震診断）
住宅所有者		
住宅種類	１　専用住宅　　２（　　　　）併用住宅	
建築時期	明治・大正・昭和　　　年　　　月頃	
階数		延床面積	１階　　　㎡　２階　　　㎡　合計　　　㎡　　	
併用住宅の
住宅以外の面積	
㎡　　	
居住者承諾
（賃貸住宅の場合）	居住世帯数（　　　）　　居住者同意（有・無）	
実施予定時期	年　　　月頃	
収支予算	収入の部	支出の部	
	市補助金	円	耐震診断費	円	
	自己資金	円			
	その他	円			
	計	円	計	円	
添付書類	（１）住宅の位置を示す地図
（２）外観写真　別紙３
（３）建物の名寄帳等建築時期の分かるもの
（４）市税等の滞納がないことを証する書類
（５）誓約書兼同意書　別紙４
（６）居住者同意書（賃貸等の場合）　別紙７
（７）その他市長が必要とする書類	
備　考
　（注１）借家の場合は、居住者の同意書を添付してください。
　（注２）※印欄は記入しないでください。