年　　月　　日　　

串間市長　　　　　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

補助金交付申請書

串間市木造建築物等地震対策促進事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
補助事業種別		
補助対象経費	　　　　　　　　　　　円	
総事業費	　　　　　　　　　　　円	
住宅所在地		
関係書類	別紙計画書	
備　考
　（注１）※印欄は記入しないでください。