別紙４

誓約書兼同意書

串間市長　　　　　　　　　様

私は、串間市木造建築物等地震対策促進事業補助金交付要綱における申請手続きを行うにあたり、下記の事項について、ここに誓約及び同意いたします。

　串間市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団若しくは同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団関係者に該当しないこと。
　串間市暴力団排除条例に基づき、串間市が警察機関に確認するため、本書に記載した私の個人情報を警察機関へ提供されること。
　市税等のほか、串間市における公共料金の納付状況に関して、市長が必要な調査及び確認を行うこと。
補助金の交付に関して、第三者から異議の申出又は権利の主張があったときは、全て申請者の責任において解決すること。

年　　月　　日

　　　申請者
　　　　　　　　　住　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　生年月日：　　　　　　　　　　　　　　　　　

この書面に記載された個人情報は、串間市個人情報保護条例（平成16年串間市条例第19号）に基づき取り扱うものとし、串間市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。