様式第1号（第5条関係）

火薬類（煙火）消費許可申請書
年　　月　　日
串間市長　　　　　　様

申請者住所
氏　　　名　　　　　　　　　　　　㊞
	
名称		
事務所所在地		
職業		
代表者	住所		
	氏名		
火薬類の種類
及び数量	打揚煙火（裏打玉を含む）	仕掛煙火	打揚用火薬	
	　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個	　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個
　　号玉　　　個	台	kg	
			小型煙火	
			台	
		合　計　　　　個		
目的		
消費場所		
日時（期間）	自　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（雨天順延）
至　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
危険予防方法
（具体的に記載）		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄