別記様式第1号（第2条関係）
	  
年　　月　　日　
　串間市消防長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
所有者	住所	（電話　　　　　　　　）	
	氏名		
貯蔵取扱場所		
、品 名最大数量	第　　　類	指定数量の
倍	
	品名			
	最大数量			
取扱者の住所	住所		免状の種類	
	氏名		種　　類	
仮貯蔵取扱いの期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
仮貯蔵取扱いの方法		
仮貯蔵取扱いの管理方法		
消火設備		
その他必要な事項		
＊　受　　付　　欄	＊　経 　　過 　　欄	＊　	
			
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　仮貯蔵又は仮取扱いの場所の位置、構造及び設備に関する図面を添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。