別記様式第14号（第7条関係）

年　　月　　日　
　串間市長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
名称		
設置場所		
製造所等の別		取扱所の区分		
設置許可年月日及び許可番号	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
完成検査年月日及び許可番号	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
休止の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
休止中の危険物の処置		
再開年月日	　　　　年　　　　月　　　　日（休止届には記載不要）	
その他参考事項		
＊　受 　　　付 　　　欄	＊　経 　　　　　過 　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　＊印の欄は、記入しないこと。