火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書		
		
年　　月　　日　
　串間市消防長　　　　　様
届出者　住所　　（電話　　番）　
氏名　　　　　　　　　	
発生予定日時	　自
　至	
発生場所	（）　	
燃焼物品名
及び数量		
目的		
そ　の　他　の必要な事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
別記様式第7号（第6条関係）
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
　　　　２　法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は記入しないこと。
　　　　４　その他必要な欄には消火設備の概要その他参考事項を記入すること。