別記様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

第３子以降保育料軽減申請書
串間市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次の子どもについて、第３子以降の保育料の軽減を受けたいので申請します。
　申請に伴い、保育料軽減決定に必要な範囲において、個人情報（世帯情報、保育料に関する事項等）を公簿等により確認することに同意します。

記

対象となる子ども（第３子以降）
氏　　名	生 年 月 日	利 用 施 設 名	

			

現に養育している他の子ども（18歳未満）
氏　　名	生 年 月 日	学 校 名 及 び 学 年	

			

			
備考
１　利用施設名、学校名及び学年は、軽減を希望する年度時点で記入してください。
２　利用施設名は、保育所名又は認定こども園名を記入してください。
３　申請は、毎年度必要となります。