別記様式第１号（第２条関係）
（表）
奨学生願書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
現住所	
本籍	
　以前串間市奨学資金条例の奨学生であった。　　　　※　は　い　・　いいえ	
在　学　校	学校　　年
　　　　　　　　　　　　学部	（転）入学　　　年　　月	
		卒業予定　　　年　　月	
	所在地
（電話　　　　―　　　　―　　　　）	
連帯保証人	氏　名	生年月日　　　　年　　月　　日	本人との続柄		
	現住所	
	（電話　　　　―　　　　―　　　　）	職業	
連帯保証人	氏　名	生年月日　　　　年　　月　　日	本人との続柄		
	現住所	
	（電話　　　　―　　　　―　　　　）	職業	
家計及び家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業及び就職先	前年の年収	在学学校名及び学年	

							

							

（裏）
参　　考　　事　　項	奨学金を希望する理由	

		
	本人の履歴（中学校入学以来の学歴職歴等全部）	

		

		
		
　以上のとおり記載事項に相違ありませんので、串間市奨学資金条例による奨学生として採用してくださるようお願いいたします。
　なお、採用の上は奨学生としての本分をつくすことはもとより、奨学金の償還、その他義務についても規則並びにご指示の事項に従い、連帯の責任を負うことを誓約いたします。
　　　　　　　年　　　月　　　日
本　　　人　　　　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　印　
　串間市教育委員会　様	
記入上の注意	１　※印のところは該当のものを○で囲むこと。
２　本人の履歴では、在学中の休学等はその理由も記載すること。
３　連帯保証人のうち１人は父母、兄姉又は生計上それに代わる者であって、他の者は本市に居住し独立の生計を営む成年以上であること。ただし、連帯保証人は市税等の滞納がない者とする。