年　　月　　日

串間市長　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）

補　助　金　等　交　付　申　請　書

　　　年度（補助金等の名称）の交付を受けたいので、補助金等の交付に関する規則（昭和55年串間市規則第４号）第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　（１）事業計画書

　（２）収支予算書

　（３）

　（４）

　（５）