別記様式第１号（第４条、第９条関係）

年　　月　　日　

串間市公共下水道排水設備等指定工事店指定申請書
（新　規　・　更　新）

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

　　指定工事店の指定を受けたいので、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規　程第４条第１項又は第９条１項の規定により、次のとおり申請します。
	
	申　　請　　者	ふりがな
指定工事店名
（商号）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)

(※) 代表者の自署または記名押印。		
		営業所所在地	電話　　　（　　　）
		
		代表者氏名	
		
添付書類
(１)　個人の場合は、住民票記載事項証明書、経歴書並びに第３条第１項第５号ア及びオに該当しないことを証する書類
(２)　法人の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し並びに代表者に関する前号に規定する書類並びに役員に関する第３条第１項第５号ア及びオに該当しないことを証する書類
(３)　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（別記様式第２号）
(４)　専属する責任技術者の名簿（別記様式第３号）
(５)　専属する責任技術者証の写し
(６)　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
(７)　納税証明書（個人の場合は、前年度分の市県民税。法人の場合は、前年度分の法人市民税）