別記様式第３号（第14条関係）
公共下水道排水設備等工事完了届出書
年　　月　　日　
　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
申請人　　　氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
指定店　　　店　名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
責任技術者　氏　名　　　　　　　　　　

　下記のとおり届け出ます。	
設置場所	串間市　　　　　　　　　　　　番地	
年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　確認第　　　　　号	
完成年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査希望年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	
　上記申請に基づく検査結果は、下記のとおりでした。	施　行番号	・　　・
第　　　　　号	
検査結果	良　　　　・　　　　否	
検査事項		
検査員	
　　　　　　年　　月　　日　検査員