別記様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日　

専属責任技術者名簿（新規・解除）

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

指定番号　　第　　　　　　　　号　

指定工事店名　　　　　　　　　　　(※)

営業所所在地　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

(※)代表者の自署又は記名押印。　　

　　串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第４条第１項の規定により、次のとおり提出します。
	
	ふ　り　が　な
所 属 者 氏 名	住　　　　　所	登録番号	備　　考		
		〒	第　　　　　号			
		〒	第　　　　　号		
	
		〒	第　　　　　号			
添付書類
　１　責任技術者証の写し
　２　専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ
　　①　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　②　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　　③　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は、除く。）の写し

（注）専属解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証は原本を提示すること。