別記様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日　

串間市公共下水道排水設備等指定工事店証

　　　　　　　　様

串間市上下水道事業管理者　　　　　　　　印　

　下記の者を、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第５条の規定により、串間市公共下水道排水設備等指定工事店として指定する。	
指　定（登録）番　号	第　　　　　　　　　号	
指定工事店名
（商　　　　　　号）		
営業所所在地		
代表者氏名		
指定の有効期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日