別記様式第５号（第16条関係）
公共下水道使用（開始・休止・廃止・再開）届出書
年　　月　　日　

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

　下記のとおり届け出ます。	
申請区分	１　開始　　　２　休止　　　３　廃止　　　４　再開	
設置場所	串間市　　　　　　　　　　　　番地	
排水の場所	１　住宅　　　２　官公署　　　３　病院　　　４　事務所
５　営業（　　　　　　）　　　６　その他（　　　　　　）	
開始等年月日	　　　　　　年　　月　　日	
世帯数	戸	人員	人	汚水量（月平均）	m3	
用水源区分	１　上水道　　２　井戸　　３　上水道井戸併用　　４　その他	
		
備考		
	施　行番　号	・　　・
第　　　　　号