別記様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日　

串間市上下水道事業管理者　　　　　様

公共下水道排水設備等指定工事店証の再交付について、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第５条第３項の規定により、次のとおり申請します。	
	申　　請　　業　　者	指定（登録）番号	第　　　　　　　　　号		
		指定工事店名
（商　　　　　号）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)

(※) 代表者の自署または記名押印。		
		営業所所在地			
		代表者氏名	

	理由		
添付書類
　指定工事店証（毀損した場合）