別記様式第６号（第６条関係）

誓　　　　　約　　　　　書

　私は、このたび串間市公共下水道排水設備等指定工事店として指定を受けましたので、串間市公共下水道条例及び串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程その他関係法令を遵守し、誠実に工事を施行することを誓約いたします。
　　万一誓約に違反した場合は、貴市に一切損害をおかけせず、また、どのような処分を受けましても異議を申し立てません。

　　　　　　年　　月　　日

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

(誓　約　者)　　　指定番号　第　　　　　　号　　　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　(※)
(※) 代表者の自署または記名押印。