別記様式第７号（第10条関係）
年　　月　　日　

串間市上下水道事業管理者　　　　　様

次の理由により、公共下水道排水設備等指定工事店の指定を辞退したいので、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第10条第１項の規定により届け出ます。
	
	指定（登録）番号	第　　　　　　　　　号		
	指定工事店名
（商　　　　　号）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)

(※) 代表者の自署または記名押印。		
	営業所所在地	

電　話　　　　（　　　　）		
	代表者氏名			
	理　由		
添付書類
　１　指定工事店証
　２　専属責任技術者の責任技術者証