別記様式第８号（第10条関係）
年　　月　　日　

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

指定番号　　第　　　　　　号　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　(※)
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
(※) 代表者の自署または記名押印。　
　
次の事項に異動があったので、串間市公共下水道排水設備等指定工事店規程第10条第２項の規定により届け出ます。

異動事項	
新	
旧	

	

	

	

	

	

	

添付書類
(１)　組織又は商号の変更
商業登記簿謄本（法人のみ）、指定工事店証、専属者の責任技術者証
(２)　代表者の異動
商業登記簿謄本（法人のみ）、指定工事店証、経歴書
第３条第１項第５号ア及びオに該当しないことを証する書類
(３)　専属する責任技術者の異動
専属者の責任技術者証
(４)　住居表示の変更
住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書、（商業登記業登記簿謄本でも可）
指定工事店証
(５)　営業所の移転
営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本（法人のみ）
指定工事店証、固定資産物件を証する書類又は賃貸借契約書の写し
(６)　営業所の仮移転
営業所の平面図、付近見取図及び写真、
固定資産物件を証する書類又は賃貸借契約書の写し