別記様式第９号（第15条関係）
年　　月　　日　

責任技術者登録申請書（新規・更新）

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

責任技術者の登録（新規・更新）について、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第15条第１項の規定により、次のとおり申請します。	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)

(※) 自署または記名押印。		
	生年月日	年　　　月　　　日生		
	住所	〒

	電話番号	（　　　　　）		
	登録番号
(登録更新者のみ)	第　　　　　号　　　		
	勤務先	会社名
所在地
電話		
添付書類

　１　住民票記載事項証明書

　２　写真（最近３箇月以内に撮影した上半身のもの、縦３㎝×横2.4㎝）　２枚

　３　責任技術者試験合格証の写し（新規登録の場合）又は責任技術者証及び更新講習受講修了証（登録更新の場合）