別記様式第10号（第16条関係）
串間市公共下水道排水設備等工事責任技術者証
表
串間市公共下水道排水設備等工事責任技術者証

　氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
　現　住　所

　　　　　　　　　　有効期間	
	写　真	　　　登録番号
　　　専属工事店商号
　　　専属工事店
　　　登録番号	
串間市上下水道事業管理者　　　　　　　　印　	

裏
異動事由	年　月　日	専属工事店名	専属工事店登録番号	備　　　考	
					
	記　事			
				
※　本証に関する責任技術者の責務
　１　排水設備等の工事に関する業務に従事するときは、本証を携帯し、要求があったときは、提示しなければならない。
　２　本証を毀損又は紛失したときは、直ちに再交付を受け、又は住所若しくは氏名に異動があったときは、届け出なければならない。
　３　登録を停止又は取消しされたときは、本証を遅滞なく提出し、又は返納しなければならない。