別記様式第11号（第16条関係）
年　　月　　日　

責任技術者異動届

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様
登録番号　　　第　　　　　号　　

氏　　名　　　　　　　　　　(※)
(※) 自署または記名押印。　　　

次の事項に異動があったので、串間市公共下水道排水設備等指定工事店規程第16条第３項の規定により届け出ます。
	
	新住所	〒

電話番号　　　　　　（　　　　）		
	旧住所	〒

電話番号　　　　　　（　　　　）		
	ふりがな
新氏名		ふりがな
旧氏名			
						
	新勤務先	名　称
	前勤務先	名　称
		
		所在地
		所在地
		
	工事店登録番号	第　　　　　号	工事店登録番号	第　　　　　号		

添付書類

　氏名及び住所又は住居表示の変更の場合・・・
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②責任技術者証