別記様式第12号（第16条関係）
年　　月　　日　

串間市上下水道事業管理者　　　　　様

責任技術者証の再交付について、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第16条第４項の規定により、次のとおり申請します。	
	申　　　　　請　　　　　者	ふりがな
氏名			
			
(※)

(※) 自署または記名押印。　　　　　　　　　　　　　　　　		
		生年月日	　　　　　　年　　月　　日生		
		住所	〒

		
		電話番号	　　　（　　　　）		
		登録番号	　　　第　　　　　　　号		
		専属工事店	登録番号	　　　第　　　　　　　号		
			商号			
			所在地	

　　　電話　　　（　　　　）		
	再交付の理由	紛失　・　棄損　・　その他（　　　　　　　　　）		
添付書類
　１　写真（最近３箇月以内に撮影したもの、縦３㎝×横2.4㎝）　２枚
　２　住民票記載事項証明書