別記様式第13号（第19条関係）
年　　月　　日　

串間市上下水道事業管理者　　　　　様

責任技術者証の登録の抹消を受けたいので、串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第19条第２項の規定により、次のとおり申請します。	
	申　　請　　者	登録番号	第　　　　　　　　　号		
		指定工事店名
（商　　　　　号）			
		申請者氏名	
(※)　　

(※) 自署または記名押印。　　　　　　　　　　　　　　　　		
	理由及び経過説明		
添付書類
　責任技術者証