別記様式第14号（第19条関係）

１　登録の抹消を受けた者

　　　　　　　　　　〒
　　住　　　　　所

　　氏　　　　　名

　　生　年　月　日　　　　　　年　　月　　日　生

　　所属指定工事店

　　

２　最終登録年月日　　　　　　年　　月　　日

３　登録の有効期限　　　　　　年　　月　　日

４　抹消の理由

　串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第19条第２項の規定により上記のとおり責任技術者の登録を抹消したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

串間市上下水道事業管理者　　　　　　　　印