別記様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日　

専属責任技術者名簿（新規・解除）

　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

指定番号　　第　　　　　　　　号　

指定工事店名　　　　　　　　　　　(※)

営業所所在地　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

(※)代表者の自署又は記名押印。　　

　　串間市公共下水道排水設備等指定工事店に関する規程第４条第１項の規定により、次のとおり提出します。
また、下記の者は、当社に専属する責任技術者であることを証明します。
	
	ふ　り　が　な
所 属 者 氏 名	住　　　　　所	登録番号	備　　考		
		〒	第　　　　　号			
		〒	第　　　　　号		
	
		〒	第　　　　　号		
	
		〒	第　　　　　号			
		〒	第　　　　　号