別記様式第１号（第11条関係）
公共下水道排水設備等新設計画（変更）確認申請書
年　　月　　日　
　串間市上下水道事業管理者　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申　請　人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　(※)
(※)　自署または記名押印。　

　下記のとおり工事を施工したいので確認をお願いいたします。
　なお、この工事について利害関係者との間に紛争が生じた場合は、一切私の責任において処理します。	
設置区分	新　設　・　増　設　・　改　築　・　その他（　　　　）	
設置場所	串間市　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区名（　　　　　）	
排水の種類	住宅・官公署・事業所・病院・営業（　　　　）
その他（　　　　）	
利用状況	排水人口	人	浄化槽	有　・　無	
	排水戸数	戸		
用水区分	上　水　道　　井　　戸　　そ　の　他（　　　　　　）	
工事期間	着工　　年　　月　　日　　完成　　年　　月　　日	
他人の土地又は排水設備を使用する場合はその所有者の同意	所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)	
	排水設備の所有者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)	
指定工事店	住　　　所
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　(※)	指定番号	
		第　　　　　号	
	責任技術者	第　　　　　号	
　上記申請に基づき調査の結果下記のとおり決定したい。	施　行番　号	・　　・
第　　　　　号	
調査事項		
決定事項