年　月　日
市　長　様	納　　税　　者	住所（所　在　地）		
		氏名（）		
		職業		電話番号		
　下記のとおり減免されたく	
額等
減免を受けようとする金	税目	年度	納期限	税額	免除の割合	減免を受けようとする税額	摘要	
		期別						
				円		円		

								

								
								
	合　　　　　　　計					
減免を必要とする	理由		
	該当条項	災害被害者に対する市税の減免に関する条例
　　　第　　　　条第　　　　項第　　　　号	
　　※　　処　　理　　欄　　　調査者（職氏名）　　　　　　　　　　　　　	
※調査結果		
※決裁	課長	補佐	係長	係　　　　　　　　　　員	
					
　（注）１　※印欄は、記入しないでください。
　　　　２　条例第２条第１項に該当する場合には、損害額明細書の添付は不要です。