工事等許可申請書

令和　　年　　月　　日　　

　　　串間市長　島田　俊光　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり法定外公共物の工事等の許可を得たいので申請します。

記
土地の名称	１　水路敷　　２　道路敷　　３　その他（　　　　　　　）	
工事等の目的及び態様		
工事等の場所		
工事等の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付図面