別記様式第4号（第5条関係）
　
　　年　　月　　日　
　串間市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所（電話　　　　番）　
氏名　　　　　　　　　	
防火対象物　	所在地				電話　　　　　番　	
	名称			用途			
設置場所	構　　　　　　　　造	場　　　　　　　所	床　　面　　積	
			屋　内（　階）、屋外		㎡	
	消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電　圧	Ｖ	全出力又は
定格容量		Ｋｗ　　　　
ＡＨ・セル　	
	着　　工（予定）
年　　月　　日			竣　　工（予定）
年月日		
	設備
の
概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
							
主任技術者氏名						
工事施工者	住所				電話　　　　　番　	
	氏名						
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
							
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　４　全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　　５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　　　　６　※印の欄は記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。