別記様式第17号（第7条関係）

製造所　設置者　　
危険物貯蔵所　名　称変更届出書
取扱所　所在地　　
年　　月　　日　
　串間市長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	（電話　　　　　）	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		取扱所の区分		
設置許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
完成検査年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更内容	変更前	
	変更後	
その他参考事項		
＊　受 　　　付 　　　欄	＊　経 　　　　　過 　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　＊印の欄は、記入しないこと。