別記様式第3号（第5条関係）
	炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書		
年　　月　　日　
　串間市消防長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　番）　
氏　名　　　　　　　　　	
防火対象物　	所在地				電話　　　　　　番　	
	名称				主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届 出 設 備	設備の種類					
	着工（予定）年月日			竣工（予定）年月日		
	設備の
概　要						
	使用する燃料・熱源・加工液　　　	種　　　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
							
	安全装置						
取扱責任者の職氏名						
工事施工者	住所				電話　　　　　　番　	
	氏名						
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
							
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。