教育・保育給付認定現況届
（兼保育所等利用申込書）
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
串間市福祉事務所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　）　　　　－　　　－　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　　－　　　－　　　　　　

申請児童	氏名	生年月日	性別	保育の希望の有無	
		年　　月　　日	男・女	有（２号・３号認定）・無（１号認定）	
		年　　月　　日	男・女	有（２号・３号認定）・無（１号認定）	
		年　　月　　日	男・女	有（２号・３号認定）・無（１号認定）	

①施設利用申込情報
利用を希望する期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
現在利用中の施設名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□継続入所　□転園希望（下欄に記入）	
利用を希望する施設名	　　　　　　　　　　　　　（希望理由）	
保育の利用を　必要とする理由	    続柄		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学
□虐待やＤＶのおそれ　□育休取得中　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学
□虐待やＤＶのおそれ　□育休取得中　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

②世帯の状況（※入所児童以外の世帯員について記入）
区 分	氏　　　名	続柄	生 年 月 日	性 別	勤務先名、学校名等	備考	
児 童 の 世 帯 員			　年 　月 　日	男・女			
			　　　年 　月 　日	男・女			
			　年 　月 　日	男・女			
			　年 　月 　日	男・女			
			　年 　月 　日	男・女		　　	
			　年 　月 　日	男・女			
生活保護の適用の有無	無　　・　　有　（　　　　年　　月　　日保護開始）	
家庭の状況	□ひとり親世帯　□障がい児（者）在宅世帯（氏名　　　　　　　　　　）　□左記以外	

③個人情報等の提供に当たっての署名欄　
・串間市が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定のため、申請者、配偶者及び同居世帯員の市町村民税情報並びに個人情報を公簿等により確認すること、その情報に基づき決定した利用者負担額その他世帯情報等の必要な情報について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
・次年度４月の入所に向けた認定事務が集中し、審査に時間を要した場合は、審査結果30日間を超えて通知することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名